Eutanasia per malati psichici – il modello olandese

 A  – Introduzione

Eutanasia in basa alla sofferenza psichica è oggetto di discussione già da decenni tra psichiatrici e nella società civile olandese. Vedendo lo sviluppo della disponibilità degli psichiatri per accogliere richieste di eutanasia o assistenza al suicidio si nota una maggiore reticenza. Mentre nel 1995 47% era disponibile detta percentuale è scesa a 37% nel 2016. Una delle cause potrebbe essere la paura di avere problemi con la giustizia, ipotesi però non confermata nella realtà. Tra gli studenti in psichiatria, sempre nel 2016, 89% era a favore. Circa 75% della popolazione olandese è a favore dell’eutanasia per malati psichici.

B – I requisiti di accuratezza

La Legge che legalizza l’eutanasia e l’assistenza al suicidio in vigore dal 2002, in seguito la Legge, stabilisce:

I requisiti di accuratezza, come da articolo 293, paragrafo 2, del Codice penale, comportano che il medico:

  • abbia avuto la piena convinzione che si trattava di una richiesta spontanea e ben ponderata del paziente;
  • sia convinto che per il paziente si trattava di sofferenze insopportabili e senza prospettive di miglioramento;
  • abbia informato il paziente della situazione clinica in cui si trovava e sulle prospettive che ne derivano;
  • sia giunto a convinzione, insieme al paziente, che nessun’altra soluzione fosse ragionevole per lo stato in cui costui si trovava;
  • abbia chiesto il parere di un altro medico indipendente, il quale abbia visitato il paziente e abbia scritto il suo parere sui criteri di accuratezza di cui alle sezioni precedenti;
  • abbia eseguito scrupolosamente, dal punto di vista medico, l’interruzione della vita o dato assistenza al suicidio.

C – Capacità di intendere e di volere

Prima di parlare dell’argomento in oggetto, è necessario definire il concetto di capacità o incapacità di intendere e di volere.

  1. Definizione

Secondo alcune leggi olandesi si parla di incapacità di intendere e di volere quando un paziente non è considerato più in grado di valutare con ragionevolezza i suoi interessi. Un altro criterio legale, applicato per la messa sotto curatela di una persona per la messa sotto curatela e quando a causa di un disturbo mentale, magari a intervalli, non è più in grado di curare i propri interessi. Un comportamento differente, per esempio il rifiuto di un trattamento, però non è indicazione di incapacità.

  1. Consenso informato

Per sostenere un esame, una terapia o un trattamento è obbligatorio il consenso informato (informed consent) del paziente, come stabilito dalla Legge Contratto di Trattamento Medico (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst). Consenso informato significa che il consenso del paziente deve essere basato su informazioni sufficienti fornite dall’operatore sanitario, che normalmente è il medico curante. Tale consenso deve essere dato volontariamente da un paziente in grado di farlo. Il requisito del consenso informato esprime il principio di autonomia e come tale ha un significato fondamentale per la posizione del paziente. Bisogna essere estremamente prudenti quando si ha a che fare con un paziente incapace di dare il proprio consenso informato.

  1. Supposizione d’incapacità di intendere e di volere

Il requisito del consenso informato è valido per un paziente capace. Ognuno è capace, salvo che sia provato il contrario (la supposizione di capacità).

L’operatore sanitario giudica, anche se non espresso chiaramente dal paziente ma si può capire perché è logicamente sottointeso quindi implicito, la capacità del paziente.

  1. Verifica individuale rivolta alla decisione concreta

In casi come incoscienza, pazienti in coma o in un profondo stato di demenza l’incapacità del paziente è palese. In altri casi, come malati psichici, pazienti in una fase iniziale di demenza o disabili mentali, la capacità deve essere basato sulla capacità individuale del paziente.

  1. Il giudizio rivolto primariamente alla capacità decisionale e non all’esito della decisione

Nel giudizio relativo alla capacità decisionale di un paziente può verificarsi la tendenza a valutare prevalentemente la decisione presa dal paziente stesso. Al contrario, è la capacità decisionale del paziente il punto focale per capire la natura e le conseguenze della decisione presa. Una decisione presa dal paziente indica non solo la misura della sua capacità, ma anche le sue norme e i suoi valori. Nella consultazione con il paziente e nel giudizio riguardo alle sue capacità, le norme e i valori del giudicante non devono essere decisivi.

  1. Incapacità temporanea

Potrebbe verificarsi il caso di un’incapacità temporanea. Nei pazienti psichiatrici, per esempio, la capacità può oscillare fortemente. Quando si tratta di un’incapacità temporanea, si deve accertare se è possibile posticipare la decisione.

In altri casi la situazione del paziente potrebbe migliorare con un trattamento meno invasivo, in modo da metterlo in condizioni di decidere se accettare o meno un trattamento intensivo. Per esempio: il paziente fortemente irrequieto e agitato in modo psicotico potrebbe essere trattato con un sedativo leggero per metterlo in condizioni di decidere su un trattamento di lunga durata.

  1. Incapacità parziale

Il paziente può essere capace di prendere alcune decisioni e non altre; in questo caso si parla di incapacità parziale. La costatazione dell’esistenza di una tale situazione deve essere valutata dal medico per accertare che il paziente è capace di poter prendere una decisione concreta e specifica.

  1. La delega

La Legge non prevede che la presentazione della richiesta di eutanasia può essere delegata dal paziente. È stata una scelta precisa del legislatore perché “l’opinione di un delegato, nella cerchia dei parenti, potrebbe essere controversa, cioè potrebbe rendere più difficile la decisione del medico curante”. Questo non toglie però che, in conformità a quanto stabilito dal Codice civile, potrebbe essere nominato un curatore, un mentore o un rappresentante. Uno dei compiti è di portare all’attenzione del medico l’esistenza della dichiarazione di volontà o altri documenti che possono essere di interesse del medico. Nella valutazione della richiesta di eutanasia il medico ha la facoltà di interpellare qualsiasi parente, operatore sanitario o altre persone vicine al paziente per giudicare la validità della richiesta. 

D – Il primo processo

Nel 1991 una donna, cinquantenne, chiede allo psichiatra Boudewijn Chabot di finire la sua vita. La donna ha avuto in breve tempo alcune esperienze traumatiche tra altro il suicidio del figlio. Un altro figlio muore di un tumore. La sera della morte del figlio, la donna tenta di suicidarsi, per essere seppellita insieme con il figlio.  La donna prende contatto con Chabot e dopo diversi incontri lui decide di accogliere la richiesta e porre fine alla vita del suo paziente. La ragione è che Chabot è convinto che comunque la donna si sarebbe suicidata in modo violento. Dopo un lungo iter giudiziario lo psichiatra nel 1994 fu giudicato colpevole, senza inflizione di pena, per l’assistenza al suicidio

L’importanza della sentenza è che finisce la discussione se un paziente deve trovarsi nello stadio terminale della vita, per fare richiesta di eutanasia. Inoltre, esiste maggiore chiarezza sulla maggiore accuratezza da considerare per pazienti con sofferenze psichiche che chiedono l’eutanasia.

Da quel momento sono cominciate le discussioni sulla possibilità di accogliere una richiesta di eutanasia e l’assistenza al suicidio di un malato psichiatrico, discu7ssione che continua tuttora.

E –  Il parere dell’Associazione Olandese di Psichiatri (NVVP)

Ogni richiesta di assistenza al suicidio di un paziente psichico, in un primo momento, deve essere interpretata come un aiuto alla vita.

La problematica dell’eutanasia per pazienti con affezioni psichiche ha avuto l’attenzione della NVVP da decenni con una prima presa di posizione nel 1991. Nel 1998 ha pubblicato la prima versione delle linee guida come trattare la richiesta di eutanasia o assistenza al suicidio da parte di pazienti con disturbi psichici. Sono state aggiornate ultimamente 2018.

Sulla base dei requisiti di accuratezza i passi da compiere, secondo detta guida, per accogliere una richiesta di eutanasia sono:

  • Discutere la richiesta con il paziente;
  • Decidere di valutare una richiesta di interruzione della vita;
  • Secondo parere di uno psichiatra esperto indipendente;
  • Coinvolgere altri prestatori di assistenza e consulenti multidisciplinari;
  • Discutere la richiesta con la famiglia e i propri cari;
  • I quattro criteri di accuratezza (richiesta volontaria e ponderata, sofferenze senza speranza e insopportabili, discussione di situazione e prospettive, nessuna altra soluzione ragionevole):
  • Valutazione da parte di un consulente indipendente;
  • Applicazione della interruzione della vita su richiesta;
  • Segnalazione e rendicontazione;
  • Cura dai familiari.
  1. Il concetto di disturbo psichico

Ogni definizione del concetto disturbo psichico, per esempio in base ad una classifica, è arbitraria. Poi, dallo studio dei casi di eutanasia di malati psichiatrici giudicati dalle Commissioni Regionali di Controllo Eutanasia si può dedurre che ogni malato è un caso a se.  Esistono sempre interpretazioni variegate e spesso dipende della definizione che si considera se si può parlare di un vero e proprio disturbo psichico. Nonostante ciò, si ritiene importante di indicare come punto di riferimento una definizione, preferendo quella dell’American Psychiatric Association – DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali).

una sindrome clinicamente rilevante oppure un insieme di comportamenti o sintomi psicologici, che si presentano in un individuo, e che sono accompagnati da sofferenze, con un handicap o con un alto rischio di morte, dolore o disabilità, o con un’evidente perdita di autonomia”.

Benché anche la classifica-DSM sia soggetta a cambiamenti continui, i disturbi importanti sono definiti chiaramente e sono utili per valutare i criteri di accuratezza, come sofferenze insopportabili e senza prospettive. Si tratta sempre di sintomi gravi oggettivi, disturbi funzionali e comportamenti patologici.

  1. Perché l’assistenza al suicidio?

Come già indicato precedentemente all’interno del NVVP esistono opinioni diverse sull’accettabilità dell’assistenza al suicidio di pazienti psichici. I medici che per ragioni di principio, sono contrari all’assistenza di persone che vogliono morire, usano l’argomento che, quando una persona vuole suicidarsi, lo può fare da sola e non dovrebbe essere necessario chiedere ad altri di assisterle. In altre parole, uno psichiatra, come medico, non deve accogliere una richiesta in tal senso.

Esistono però circostanze che giustificherebbero, dal punto di visto medico-etico, l’aiuto richiesto.

  • Motivi di compassione ed empatia: un medico, che dopo un’analisi accurata, è convinto che i requisiti di accuratezza siano stati rispettati e che l’assistenza al suicidio è giustificata, non può abbandonare il paziente al suo destino. Il medico deve avere cura che il suicidio avvenga in modo dignitoso. Questo vuole dire che il medico deve accompagnare il paziente durante il processo di applicazione, del suicidio eventualmente consegnando i mezzi letali al paziente;
  • Il medico come “custode della chiave dell’armadio con i medicinali” sorveglia l’accesso ai mezzi letali. Il medico ha il ruolo esclusivo della prescrizione. Senza l’aiuto del medico, un individuo con l’intenzione di suicidarsi, farà fatica a procurarsi i prodotti, che assicurano una morte certa. Significa che, quando il medico non prescrive i mezzi e il paziente non riesce a procurarseli, restano soltanto altri metodi più duri, più rischiosi e violenti. Va considerato in questo contesto, che con la divulgazione di Internet, è disponibile, in misura crescente, l’informazione sui metodi di suicidio e i mezzi consigliati. Acquistare i mezzi tramite internet incontra notevole difficoltà (costo esorbitante, truffa, confisco dalla dogana, qualità inadeguata).
  • Suicidi violenti possono essere per altre persone: Per esempio i macchinisti di treni coinvolti, loro malgrado, in questi atti. La consegna dei mezzi evita questi fenomeni;
  • Metodi violenti potrebbero arrecare danni seri e permanenti a un suicida, per un tentativo non riuscito.
  • L’assistenza al suicidio non necessariamente comporterebbe una diminuzione dei tentativi di suicidio, essendo spesso un atto impulsivo.

Alcune osservazioni

  • La relazione tra paziente psichiatra è generalmente molto profonda, che potrebbero influire sulla decisione che quest’ultimo deve prendere. Questo succede più frequentemente con pazienti con malattie psichiatriche che non con pazienti con malattie somatiche. In questo contesto va considerato la relazione profonda tra paziente e psichiatra.
  • La decisione di accogliere la richiesta di eutanasia scaturisce dal fatto che il medico curante s’immedesima nella condizione del paziente. È un argomento pericoloso, perché potrebbe essere legato alla paura per la propria degenerazione, solitudine e malattia;
  • La paura per la propria morte potrebbe ostacolare una discussione aperta sul desiderio di morire del paziente;
  • Il desiderio di morire del paziente potrebbe diventare una questione controversa nella relazione tra paziente e psichiatra;
  • Uno psichiatra potrebbe decidere di accogliere la richiesta di eutanasia per liberarsi dei sentimenti d’impotenza per non essere stato in grado di lenire le sofferenze del paziente;
  • Fantasie irrazionali da salvatore del medico curante per contro possono giocare un ruolo nel rifiuto dell’assistenza al suicidio. Abbastanza spesso si considera il suicidio come un fallimento personale del medico.

F – L’opinione delle Commissioni Regionali di Controllo

Nel EuthanasieCode2018 le Commissioni, in base alle esperienze nel giudicare le segnalazioni ricevute, hanno pubblicato le seguenti direttive per l’eutanasia e il suicidio assistito per pazienti con affezioni psichiche. Le Commissioni usano il termine “medico” anche se si tratta di uno psichiatra o uno specialista.

  1. I requisiti di accuratezza

Ricollegandosi alla sentenza dell’Alta Corte nella citata causa Chabot in 1994, vale che dal medico è richiesta una grande cautela quando la richiesta di eutanasia trova (prevalentemente) la sua origine da una sofferenza psichica, cioè in quei casi dove la sofferenza non scaturisce in modo comprovato solo da una malattia o un’affezione somatica e non è solamente causato dal dolore e dalla perdita di funzioni fisiche.

Si tratta spesso di una problematica psichiatrica complessa ed è necessario l’apporto di conoscenze specifiche. La cautela richiesta riguarda soprattutto i requisiti di accuratezza per quanto riguarda la volontarietà e la ponderatezza della richiesta, la mancanza di prospettive e la presenza di un’altra soluzione ragionevole.

Nel giudicare la richiesta è importante poter escludere, che sia intaccata la capacità del paziente di formarsi un giudizio. Quando detta capacità del paziente è insufficiente, non si può parlare di una richiesta volontaria e ponderata. Il medico deve accertare che il paziente dimostri di poter comprendere le informazioni pertinenti, capire lo stato della malattia e che le sue motivazioni e argomentazioni sono consistenti.

Quando si tratta della mancanza di prospettive o altre soluzioni ragionevoli, il medico deve comunque esaminare attentamente eventuali altre possibilità di trattamento per il paziente. Soprattutto quando si tratta di un paziente relativamente giovane che potrebbe ancora vivere per tanti anni. Quando il medico non ha le competenze per giudicare se esistano ancora delle scelte, deve consultare medici esperti. Quando il paziente rifiuta un’alternativa ragionevole, in principio non si può sostenere che soffra senza avere alternative. D’altra parte, non per questo un paziente deve sottoporsi a tutti i trattamenti pensabili.

Oltre al consulente che giudica la correttezza dei requisiti di accuratezza, il medico deve consultarsi con uno psichiatra per quanto riguarda il giudizio sulla capacità di intendere e volere e sulla mancanza di prospettive. Per evitare incombenze inutili per il paziente è preferibile che il consulente sia uno psichiatra.

  1. La combinazione di affezioni somatiche e psichiatriche

Nel paragrafo precedente si è trattato di pazienti che fanno una richiesta di eutanasia per le sofferenze che sono legate a una malattia psichiatrica. Sovente la sofferenza del paziente è causata soprattutto da un’affezione somatica, ma in concomitanze ci sono anche problemi psichici.  Detti problemi possono contribuire a incrementare le sofferenze. Anche in questi casi il medico e il consulente devono considerare se la problematica psichiatrica possa ostacolare la volontarietà e la ponderatezza della richiesta. Quando il consulente non è uno psichiatra, potrebbe essere necessario consultarne uno. Uno stato d’animo cupo del paziente al momento della presentazione della richiesta di eutanasia, la sua discussione con il medico oppure durante le visite mediche di per sé non è un segno di depressione perché potrebbe essere causato dallo’argomento in discussione.

  1. Le segnalazioni ricevute dalle Commissioni

Il numero di segnalazioni che le Commissioni hanno ricevuto, per pazienti psichiatrici, è cresciuto negli anni precedenti con un’impennata nel 2020 come risulta dalla seguente tabella. 

G – Casi di eutanasia di pazienti psichiatrici

Anno

2016

2017

2018

2019

2020

Segnalazioni

60

83

67

68

88

In % dei casi di eutanasia

1,0

1,3

1,1

1,1

1,3

 

 

La conclusione è che i casi di eutanasia o assistenza al suicidio a pazienti psichiatrici sono rari.

Nel processo di applicazione dell’eutanasia il centro Esperienza Eutanasia ha un ruolo fondamentale,

Il Centro è stato costituito nel 2012 per assistere i medici nella valutazione di casi complessi e provvedere all’eutanasia con squadre ambulanti.

Per quanto riguarda le richieste ricevute negli anni dal 2016 al 2020 da malati psichici del Centro seguono alcuni dati quantitativi:

Anno

2016

2017

2018

2019

2020

Richieste ricevute

503

679

640

717

708

Accolte

46

65

56

62

68

In %

9,1

9,6

8,9

8,6

9,6

 

Il 70% delle richieste è stato rigettato perché i criteri di accuratezza non erano rispettati mentre 20% è stato ritirato dal richiedente. Per quanto riguardo questo 20%, la meta circa perché il malato non aveva più il desiderio di morire, l’altra metà ha accettato un ulteriore trattamento. Il rimanente 10% riguarda richiedenti che sono deceduti prima che la procedura di accoglienza era terminata

Risulta molto chiaro la prudenza dei medici nell’accogliere richiesta di eutanasia da malati psichici. Inoltre, bisogna considerare in questo contesto i desideri di morire che non ci sono trasformati in richieste formali perché il medico ha immediatamente informato il paziente, che, considerando la condizione di salute era ancora tale che una richiesta non potrebbe essere accolta e quindi il paziente ha desistito.

 

Johannes Agterberg                                                31 maggio 2020

 

Fonti:               Johannes Agterberg; Libertà di decidere -fine-vita volontario in Olanda, edito da New Press S.r.l. Cermenate 2017

                        Johannes Agterberg: Fine-vita volontario in Olanda – per chi ne vuole sapere di più, edito da New Press S.r.l. Cermenate 2019

KNMG *)/KNMP Line Guida per l’applicazione di eutanasia e assistenza al suicidio 2012 (in olandese) Traduzione in italiano fra breve disponibile sul sito www.finevitavolontario.it

                        KNMG SCEN: Supporto e Consultazione per l’eutanasia in Olanda 2007 (in olandese)

                        KNMG: Linee guida per il giudizio sulla capacità di intendere e volere 2007 (in olandese)

                        KNMG Maggiorenni incapace di intendere e volere 2015 (in olandese)

                        KNMG Disposizioni di trattamento 2016 (in olandese)

MVWS **) Lettera alla Camera dei deputati circa l’applicazione di eutanasia di malati psichiatrici da parte del Centro Esperienza Eutanasia 2014 (in olandese)

MVWS Lettera alla Camera dei deputati circa l’applicazione di malati dementi 2013 (in olandese)

Lieve Thienpoint Liberami: Over eutanasia e sofferenze psichiche 2015 (in olandese e francese)

NVVE Eutanasia per pazienti con demenza avanzata 2017 (in olandese)

 o malattia psichiche è infondata

NVVP Linee guida per l’eutanasia di pazienti psichiatrici 2018

Commissioni Regionali di Controllo Eutanasia rapporti annuali 2016 – 2020 (disponibile anche in inglese, francese, spagnolo e tedesco con descrizione di casi complessi giudicati)

Centro Esperienza Eutanasia Rapporti Annuali 2016 – 2020 (in olandese)

Wikipedia.it Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali 2016

ZonMw ***) Terza valutazione della legge fine-vita su richiesta e assistenza al suicidio 2017 (in olandese con sommario in inglese)

 

*)         KNMG Regia Società Olandese per la promozione della Medicina

**)       MVWS Ministero per la Salute, il Benessere e lo Sport

***)     ZonMw Organizzazione governativa per le indagini sulla sanità

Lo stato di Quebec consente l’eutanasia per le malattie mentali

La provincia canadese del Quebec amplierà i criteri di ammissibilità per l’eutanasia per includere le persone con malattie mentali gravi e incurabili, afferma il Ministro della Salute Danielle McCann. Le linee guida saranno elaborate dall’Ordine dei Medici dello Stato di Quebec.

Sia il ministro che l’Ordine credono che poche persone sarebbero interessate.

“Non ci aspettiamo che molti di questi pazienti si qualifichino, perché uno degli altri criteri che rimane è quello di soffrire di una malattia che non è curabile, che non è necessariamente il caso di tutte le situazioni che si presentano”, ha detto il dottor Yves Robert, il segretario dell’Ordine. “Sarà davvero una decisione che sarà presa caso per caso.”

L’annuncio segue la sentenza del tribunale dello scorso anno secondo cui i pazienti non avevano bisogno di essere “alla fine della vita” per poter beneficiare di “una morte medicalmente assistita” come il suicidio assistito e l’eutanasia sono chiamati in Canada.

 “La linea guida sarà modificata per includere indicazioni per la salvaguardia del paziente, cioè elementi che consentono la morte medicalmente assistita per le persone che hanno gravi disturbi mentali e che sono resistenti a qualsiasi trattamento”, ha detto McCann. Anche uno psichiatra dovrà essere consultato.

L’eutanasia per malati di mente solleva complesse questioni mediche ed etiche, affermano i critici dell’estensione dei criteri. Tutta la “sofferenza” ha una dimensione soggettiva e non vi è alcuna certezza se la malattia mentale sia incurabile.

Tuttavia, il dott. Robert ribatte che in Belgio e nei Paesi Bassi, dove l’eutanasia per le malattie mentali è consentita, i casi di fine-vita volontaria per malati mentali sono stati una minoranza dei casi complessivi.

“Ci stiamo avvicinando a una terra di nessuno, dove nessun altro era prima, quindi per essere prudenti e prenderci il tempo per avere una buona riflessione e fare un passo alla volta e farlo in uno spirito di serenità e saggezza è probabilmente il modo migliore per gestire e trattare questi problemi molto delicati e complicati” ha detto Robert.

Fonte: Bioedge autore Michael Cook                  

Tradotto da Johannes Agterberg, 26 gennaio 2020